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谈医改:高州模式为什么不可以全国复制——致郎咸平教授  

2013-01-17 18:23:45|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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楼主:文古飞 时间:2011-01-20 00:29:00 点击:1071 回复:6
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郎咸平教授原文如下:
《医院和病人,哪个更该吃药?》
  根据医疗卫生领域急需解决问题的调查报告显示,在受调查者中,首先是有64.3%的人认为看病贵,大病重病看不起。其次是有42%的人说医院看病的流程很不合理,不以人为本。到医院看个小病都得楼上楼下跑,来回折腾好几趟。有人调侃说,医院之所以让我们跑来跑去,那是因为爱护我们。你想啊,去医院看病的人很多是得个感冒什么的,正是因为医院的不以人为本,挂号到五楼,看病到二楼,小便到七楼,我们这样来回一跑,弄不好病就好了。所以说,我们中国人去医院看病,很多不是医生治好的,而是拖好的,我们还得感谢这么糟糕的医院,阴差阳错治好了不少感冒病,省了不少药。除此之外,还有一个大多数百姓都不满意的,那就是药价太贵。我们的噩梦还不仅仅是药价贵这么简单,知不知道到药店买药有多难?就算买个头孢拉定还得先让医生开处方。要知道,对百姓来说,如果有一点小病都要找医生开药的话,那我们要多花多少钱啊?
  
    现在好了吗?我给大家看一段话,哎哟,通胀都波及到了药价。发改委前几天说,12月份17大类药品要降低最高零售价,调整后的价格平均低了19%,一年可减轻百姓负担20亿。地方也是如此,说从12月开始北京二级以上医院统一药价了,百姓可以放心开药。北京集中招标来的药品价格平均低了16%,一年能向百姓让利30亿,完了又如何如何。我们是怎么做到的呢?一个是行政干预,一个是统一招标,于是呢药价低了,百姓乐了。可问题是,我们真的找到关键了吗?
  
    我是位轻言微。我早说过,我们根本就不了解医改的本质,也不了解我们的医改到底要改什么。可是,有人听吗?我问你,医改的重点到底在哪里?我在《我们的日子为什么这么难》里就说过我的建议。下面的文章就来自该书的摘选。
  
    中国医疗卫生领域的问题特怪异,和美国的药厂与保险公司挂钩不同,中国的问题是药厂跟医生挂钩。我们的药厂找了一堆销售员,天天往医生那里跑。我们的保险公司是不成气候的,而且保险公司的目录药都是便宜的药,但是由于药厂和医生挂钩,医生在给病人看病的时候就不愿意开保险目录里的药,因为都太便宜了嘛,我们的医生喜欢用药厂生产的价钱贵的药,这样医院才有高额收益,医生才能从中拿回扣。没办法,这些医院和医生认为他们也要创收嘛。而我们处理这个问题的时候又犯了头痛医头、脚痛医脚的老毛病。听到我们老百姓抱怨药价高了,政府就直接强迫药品降价。2009年10月份,发改委对基本药品的零售价实行限价,与当时政府规定的零售指导价相比,有45%的药品降价,有49%的药品价格没有做调整,有6%的短缺药品价格有所提高,从总体上看药价下降了25%,可是这又有什么用呢?老百姓去医院看病,医生本来只给你开一种药的,现在却开十种药,也就是说,药价虽然降了,但我们的负担反而更重。为什么这样?这就是因为我们完全没有搞清楚问题的本质,只要不把药厂跟医生挂钩的问题解决掉的话,医改问题就永远解决不了。
  
    但是如果政府要想解决这个问题的话,就必须要知道究竟有多少利益牵扯在里面。我们都知道,中国医生群体的回扣完全来自于药厂,所以要想成功地推动医改,就不能让医生和药厂挂钩,这跟美国的情况不一样,美国是保险公司与药厂挂钩的。我们中国正是由于医生和药厂挂钩,医生给病人开贵点的药就可以按比例抽成,这个抽成是会摊到药的成本中去的,所以药越来越贵,医生却越来越爽,药厂也不会做亏本生意,到最后买单的肯定又是老百姓了,其实这是个恶性循环,搞得现在老百姓抱怨看病难、看病贵,大病重病看不起。
  
    我看到一个新闻,感觉挺悲哀。一个癌症病人去医院看病,医院的各个科室都忙坏了,忙什么呢?忙着抢病人啊,连小儿科、泌尿科、妇产科都在抢这个肝癌病人。道理很简单,因为得了重病的病人都愿意花大钱看病的,这对医院来讲有很大油水的,所以,每个科室都要抢,哪个科室抢着这个大肥羊,哪个科室就能多创效益,医生就能多拿回扣。真搞不懂,现在这些医生的医德都跑到哪里去了。
  
    其实,我们也有来自像粤西山区高州医院这样的经验。高州医院最大的亮点就是在不小心的情况下,让医生和药厂脱了钩。医院效益不好,医生的薪水自然就低,医院为了不让医生的日子过得太难,就决定将医院的利润分一部分给医生,也就是在医院的收入里扣掉成本之后的利润,医生可以分个大概百分之三四十。这样的话,医生自然就希望医院能有更好的效益。那如何才能使医院的效益更好呢?自然是能有更多的病人来医院看病,那如何才能让病人选择来这家医院看病呢?医院就想办法了,他们在门口立出了个“少花钱、治好病、治大病”的招牌。对高州医院的医生来说,如果按照招牌说的做呢,就会有很多病人来看病,那医院的效益就好了,医生也因此能分到更多的利润。而如果药价上去了呢,来看病的人就少了,利润空间就小了,医生分成也就少了,所以医生自己就不愿意让药品价格上去,他们自主地就把成本压下来了,所以他们一般不用进口药,2009年高州医院开出的全部西药当中进口的只占4.5%,40元以下的针剂占总针剂量的83%,他们的采购简直比深圳的代工厂还专业。他们对成本的控制,包括库存能力的控制都非常强,高州医院的库存总额为购进总额的0.015%,保持这样的数据简直比丰田的零库存管理还要厉害,为什么他们的成本这么低?就是因为他们透过医生分成利润,而不小心地切割了医生和药厂的勾结。在高州医院,如果医生用昂贵的药,那你就是与所有其他医生为敌,而在其他医院,情况正好相反,如果你这个医生用便宜的药,那就是与所有其他医生为敌。但是高州经验推动下来的结果竟然是提高了医生的收入。我们的数据显示,高州医院医生的年收入大概是10万到20万,这种小地方能有10万到20万的年收入,已经算很不错了。此外,高州人民医院2009年的利润也高达6.1%。最后是医生赚钱了,医院也赚钱了。
  
    高州医院用一套有创意的方法让药厂和医生分开,不但让双方都没有什么损失,反而能让双方都受益。这当然不仅仅是制度上的一个创新,更是因为他们严格地执行了,还进行了有效监督,这才是精髓。切割不是最终目的。老祖宗说过,要视民如伤,就是说要像呵护自己的伤口一样来呵护子民,所以,医改的核心说到底是要让老百姓得到实惠。
  
    横向看看美国的医改。美国的医疗出了重大危机,美国基本上一年要花2.4万亿美元在公共医疗卫生上,但仍然还有近8 000万人没有常规的医疗保险,差不多占了美国人口的四分之一。原因是什么?因为美国的医疗保险实在太贵了。为什么贵?因为美国的药厂和保险公司是挂钩的。美国医生要开药的话,保险公司有个目录,在这个目录里明确地规定如果感冒的话,就只能开哪两个药,肝病的话能开哪几个药,还有其他什么病开什么药,而且什么牌子、什么成分、价格多少都讲得非常清楚。什么意思呢?就是要由保险公司来监管医生,医生开药不能够超出保险公司的目录。
  
    美国药厂的财力非常雄厚,有很大的政治力量,每当这些药厂推出新药或者推出一些新的医疗设备的时候,就会想办法透过国会等立法部门,把这些药和医疗设备纳入保险公司的承保范围。比如说一种药本来是卖5块钱的,现在发明了一种新药卖100块,这些药厂就可以透过他的政治游说,或者政治力量,让保险公司把这个新药放在目录里面,从而形成了药厂和保险公司挂钩的局面。按照这个新的目录,医生就可以开贵的药,没有保险的病人就遭殃了,因为医生给他们开这种药的话,他们就得付更多的钱。对于有保险的病人来说,因为他们的保险是由企业来缴的,药价一增长,企业就必须向保险公司缴纳更高的保费。
  
    那奥巴马怎么改革呢?奥巴马真正干的事情就是切断保险公司跟药厂之间的挂钩。他往里加入了一个创意因素,叫做“富人”。奥巴马提出了一个医改税,也就是说除了薪水之外的奖金、花红、期权、股息等,全部都要缴税。问题就在这里,这些要缴税的奖金、花红、期权、股息一般都是有钱人持有的,这样做实质上是通过向富人征税来补贴穷人的医疗保险。这让富人感觉不爽。如果这些病人多看病,多用贵的药,就需要更多的保险费,富人就要因此缴更多的税,那富人当然就更不爽了。那么富人为了少缴税会干什么呢?他们会找保险公司算账,不准保险公司把贵的药放进目录中。富人的力量非常强大,他们在国会有非常强大的议价能力,因此富人也像药厂一样透过国会等机构,逼迫保险公司不准把价格贵的药放进目录,因此最后的结果就是由富人来监管保险公司,从而让保险公司把价格贵的药全部剔除,这样保险公司的目录里就都是便宜药了。因此医生在给病人看病的时候,开的都是便宜药,不但个人的负担减轻了,企业的负担也跟着减轻了,保费自然降低了,富人就能少缴纳医改税,富人爽了以后,就会更想尽各种办法让药厂研发更便宜的药。
  



  回复如下:《谈医改:高州模式为什么不可以全国复制——致郎咸平教授》


  郎教授是我最敬重的人之一,别的经济学家说的经济理论我一般听不懂,也不喜欢听。唯有郎教授的经济学理论深入浅出,非常生动,最容易让人明白,也最让人豁然开朗,恍然大悟。当然我敬重教授的原因不止在此,更是因为教授关注民生,关注弱势群体。正是因为被郎教授那份爱国情怀打动,我才会打下下面这些文字,希望能以我在医疗界10年的经历,给教授提供一份资料。郎教授对经济了解得很透彻,但可能对中国医疗了解得不深。这也难怪,不是行业中人,不容易了解得深。此文绝不是在攻击教授,正是因为我对教授有着深深的敬爱,深深的期望才发。


   美国的经济很发达,但郎教授也知道,美国的经济模式不可在中国复制。同样,高州模式也不可全国复制。高州模式无疑是成功的,他的理念是值得全国学习的。高州为什么能成功1、当地卫生行政部门的放手。2、有一位能干,廉洁,无私的院长,德才兼备,有一个好的领导班子。3、制定了一系列规章制度,并严格执行,包括郎教授所提到的采购药品的制度。3、有一大批先进的仪器和先进的人才,可以做许多医院所不能做的特殊检查和高端手术,这样既为病人治疗了别人所不能治疗的疑难杂症,也为医院创造了高额利润。4、很关健的一点,医院服务好病人的同时确保了医生的利益,确保了医生的收入,这个收入使医生们在经济落后的高州已能过上小康生活,这样医生们可以完全专心地,心无旁鹜地工作,全心全意给病人看病。


   高州模式为什么不可以全国复制:


   一、药品流通环节太多,利益链太长。长期以来,药品采购的中间环节太多,采购流程不透明,导致药品从出厂到患者手中被层层加价。而医生在整条利益链条上只是最末一环。分散到每一个医生,其实每一个医生的得益就很少了.
   “如果政府要想解决这个问题的话,就必须要知道究竟有多少利益牵扯在里面。我们都知道,中国医生群体的回扣完全来自于药厂,所以要想成功地推动医改,就不能让医生和药厂挂钩。”郎教授的这话前一句是对的,后一句是错的。如果医生直接和药厂挂钩,那么就算医生收回扣,那么药品价格也可以大幅下降了。问题是医生根本不是和药厂直接挂钩的。
   以我所知的大概的药品流程,首先是有人出钱投资成立了医药公司,公司从全国各个药厂低价进药,再通过招标进入各间医院。通常是医药公司在招标活动中贿赂卫生行政部门相关权力人员,及医院里的相关权力人员,然后在众多医药公司的竟争中自已公司的药得以进入医院。以一个中标价进入医院,这个中标价是医药公司和相关卫生行政部门定的,是通过卫生行政部门和物价局批准的。会同时有多个医药公司的药品进入医院,医药公司就雇了一批医药代表跑市场。促进自已药品的售出。进入医院后,医院再加价15%买给患者。所以医院只赚15%的药品差价,这个是给全院职工发工资奖金用的。而这个中标价中,则包括了药厂的生产成本,药厂利润,医药公司的利润,贿赂各个官员的钱,医药代表的提成,医生的回扣。就连有权知道和提供医生用药清单的相关人员,在这个药品的交易中都得到了比医生多得多的贿赂。医药公司的利润,贿赂各个官员的钱,医药代表的提成等这些都是不应该存在的,都是老百姓在买单。至于医生的回扣,那些钱医生是不该收,但请政府以工资的形式补给医生,因为中国医生的工资太低了。医生辛辛苦苦地工作,除了养自已,还要养着一大批没有医学技术的办公室行政人员,这些人不少是通过关系坐进医院吃闲饭的,工资比一部分医生还高。
   高州当地卫生行政部门对高州医院放手,药品采购是医院自已完成,而医院院长也很廉洁,他一心只为医院和病人着想,他们的药品全部网上采购,有可能是直接从药厂采购,也有可能是压低价从医药公司进药,他们至少省去了贿赂各个官员的钱,医药代表的提成,医生的回扣,所以就算他们以一个比其他医院低的价格售给患者,医院也赚了不少,这个英明的院长再将这些本来是贿赂各个官员的钱,医药代表的提成,医生的回扣的钱给医务人员们发工资奖金,所以他们的医生收入在当地还不错。
   问题是现在政府只知道打击医生收回扣,这个有用吗?就算医生不收回扣,药价一样高,因为药品先以一个中标价进入医院,这个价格里面已经包含了医生的回扣,医生按照病情开药,一样有回扣可收,医生不收这个钱,这个钱就落进了医药公司和医药代表手里,不会返还给病人,药价一分都不少。这就是为什么很多医生心安理得地收回扣。
   整个药品采购过程不合理,整条利益链不切断,打击医生是无济于事的。大家不要盼望卫生行政部门和医院权力人物会打断这条利益链,因为他们才是最大的受益者,而其中得到利益最少的医生只是他们一个很好的挡箭牌。全国各地的卫生行政部门和医院相关权力人物不愿牺牲自己的利益,高州模式就不可能全国复制。


   二、高州医院是薄利多销,一来因为高州医院的院长是活雷锋,二来因为那里的人口不多,他们利用这个政策掠夺了别的医院的病人。但如果一间医院厚利也可以多销呢?他干吗要薄利呢?反正大家都是这个价的,又不影响生意,我为什么要低于别人的价格?我又不想做活雷锋。或者一个地区的各医院形成一个价格联盟,大家都不降价呢!
   “ 如果药价上去了呢,来看病的人就少了,利润空间就小了,医生分成也就少了,所以医生自己就不愿意让药品价格上去,他们自主地就把成本压下来了,所以他们一般不用进口药。在高州医院,如果医生用昂贵的药,那你就是与所有其他医生为敌,而在其他医院,情况正好相反,如果你这个医生用便宜的药,那就是与所有其他医生为敌。”首先我可以负责地告诉大家,进口药是没有回扣的。不是所有的药都有回扣,也不是所有的医生都有回扣收。进口效果比国产好,价钱也比国产贵,医生用进口药一般只是为了疗效。另外,郎教授可能没来大陆医院看过病。在广州,那些最贵的大医院病人最多,那些最便宜的社区医院病人最少。你们到广州市各大医院看看,广东省人民医院,中山大学第一附属医院,广东省中医院,南方医院,广州市第一人民医院等大医院看看,这些医院明明很贵,但门庭若市,去晚一点都挂不到号,每个专家每天看上百个病人。“薄利多销”,他们的病人已经很多了,为什么还要薄利?就算药价进货时便宜了,售给病人我可以依然不降价。万下降价了病人更多,医生更忙不过来就不好了。
   民营医院不属卫生行政部门直管,他们可以不通过招标程序进药。药品是可以低价进的,而且民营医院的医生们也没有回扣。但相反绝大多数的民营医院的医疗费比公立医院高多了,因为医院的老板以营利为目的。所以并不是药品以低价进入医院,医生不收回扣,医疗费用就可以降下来。


   三、高州市人民医院有许多免费的劳动力,或者说倒贴的劳动力更准确。它是全国百佳医院,具三甲规模,是集医疗、教学、科研、保健、康复为一体的初具现代化规模的综合医院,是广东医学院高州临床学院、附属医院和硕士研究生培养基地。里面有着大批的临床本科实习生,研究生实习生,进修生,这些人和本院医生一样干活,不但不在高州医院领工资,还交着一笔不小的学费给高州医院。而在全国的二甲医院,这些实习生和进修生就很少了,一甲医院更是基本没有。高州医院这样可以少了一批工资支出,从而用来提高本院职工的待遇。全国大部份的中小医院都没有这个好处。


   四、高州医院有着许多高端的仪器和高端的人才,甚至是海归,这些都为医院创造了不菲的财富。这是全国许多中小医院不具备的。不可能全国的医院都建成高端医院,这需要大量的金钱投入去购买设备,聘请人才。也没有这么多人才可以请。满足大病的高端医院和满足小病的低端医院并存是必要的。
   高州医院是全国百佳医院,实力全国排名一百名内。请看这组来自高州医院调研报告的数字“2000年率先在广东省施行右腋窝下小切口主动脉瓣置换术;2001年开展先天性心脏病单心房、单心室、在非体外循环下行全腔静脉肺动脉吻合术。2002年开展《进一步提高我国婴幼儿重症先天性心脏病手术疗效的临床研究》,中标国家“十五”重点科技攻关项目;2003年实现不用开胸做心脏手术的新突破,4月份施行广东省第一例胸腔镜下心房间隔缺损修补手术,9月份施行我国第一例全主动脉弓置换+象鼻支架植入术;在华南地区首先开展胸腔镜下行先天性心脏病、房室间隔缺损修补、风湿性心脏病瓣膜置换、胸腔镜非体外循环下冠状动脉搭桥等高难度手术,实现了不用开胸做心脏手术的新突破,2004年7月,成功开展了导管介入封堵术治疗动脉导管未闭。2005年3月,完成《全胸腔镜微创心脏手术的临床研究》,通过全国著名专家组成的会议鉴定,结论为广东首创,达国内先进水平。至今,该院每天完成的心脏手术6-10例,2009年心脏手术量达到1801例,成功率98.9%,连续12年稳居全省第二、全国前十名。”
   虽然高州医院做同类手术收费比别的医院便宜,但这些都是高技术含量的手术,创造了高额利润。这也是全国大多数中小医院做不来的,就少了这一部分收入。


   五、同样的收入,在高州算是高收入,在发达地区就绝对不是高收入了。其实多数医生都是低收入。记者朋友可以到各医院的财务科去查各级医务人员的工资奖金。不要只查几间大医院,请从三甲医院查到二甲、一甲医院。从护士,医师查到主任。“我们的数据显示,高州医院医生的年收入大概是10万到20万,这种小地方能有10万到20万的年收入,已经算很不错了。”郎教授的调查一定欠准确。10万到20万的年收入,只是高州医院专家级医生的收入,大多数普通医生,只有几万元的年收入。几万元,在广州市一年不吃不喝也只能买个小洗手间。几万元在高州这个物价低的地方能过上小康生活,在广州就很艰难了。


   六、高州医院的福利待遇好,这是全国许多医院都做不来的。当地的地价和房价便宜,高州医院给每位主治以上的医疗骨干,分配一套150-200平方米的住房,提高技术骨干的生活待遇。这也是高州医院能留住人才的原因之一。

   七、高州当地卫生行政部门的放手,这是全国很多地方的卫生行政部门做不到的。药品采购放手,选举院长放手。多数公立医院的院长是卫生行政部门任命的,一些无能腐败的人有关系就可以做院长。而高州医院的院长是医院职工民主选举的。择取一份高州医院的调研报告中的话吧!如下所示:

  
  
  “公立医院应去行政化。从高州医院的成长与经营看,这个医院走到今天与院长钟焕清本人的思想、品德、素质和能力直接相关。高州医院院长钟焕清从小农村长大,赤脚医生出身,了解百姓疾苦。在他的影响和带领下,医院全体人员都有大爱的朴素情怀。他们认为:群众是卖鸡、卖猪来看病的,做医生的一定要让群众看得起病,看得好病。根据笔者的调研和各方面的反映,包括钟焕清的意见,都认为医院不是行政单位,医院院长不能由政府任命。有了政府的干预医院工作就很难推进。特别是通过政府换届,来更替医院院长的作法,医院院长的心思是不会放在医院的。他要考虑的不是如何降低成本,为百姓减轻负担,而将是如何搞形象工程、保自己的下一步晋升。一旦用人失当,大权独揽后,还会出现黑幕购药、关系用人、腐败用钱等,医药成本就会迅速上升,病人负担就会随之加重。因此,笔者建议,医院院长应由医院职代会直接选举,干得不好的,职代会有权对其弹劾和罢免。相信群众的眼睛是雪亮的, 他们选出的带头人一定是最棒的。”
  
  

   以上七点,是我认为高州模式不可以全国复制的重要原因。那么,医改的重点是什么

1、政府加大投入,政府对医疗的投入太少了,医院为了生存,不得不营利。

2、完善医疗保险制度,全民医保。

3、简化药品的流通环节,可以大大地降低药品的价格,也防止了贪污腐败的产生。

4、思想教育,教育民众大病在大医院治,小病在小医院治,什么病都往大医院跑,只会造成医疗浪费。

5、简化医院人员,那些没有医疗技术,不从事临床工作的行政人员,能少则少,减轻医院财政负担。

6、确保医生的收入,不要让医生只有收回扣才能养家糊口。现在政府一味只打击医生收回扣,而不从源头上控制,也不提高医生的待遇,是错误的。医疗本来就是个高风险,高技术,高付出的工作。不能让医生有个好收入,越来越多的医生转行,越来越多的医生不愿钻研,越来越多的精英只去考公务员不想考医学院,长此以往,中国的医疗水平会停滞不前甚至倒退,最终受害的是全国老百姓。


   有什么好办法吗?我认为可以收支两条线,就是医院的收入和医生的收入脱钩,医院的收入全交给国家,由国家财政给医生发工资。医生的工资应比当地公务员工资高,至少不能低于当地公务员,因为医生的工作比他们辛苦得多。但也不能大锅饭,要有一个调动医生积极性的机制和一个严格执行的惩罚和奖励的机制。


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