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金匮要略方论 中风历节病脉证并治第五 教材  

2015-02-03 23:16:33|  分类: 养生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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金匮要略方论

中风历节病脉证并治第五

发表者:赵东奇 1332人已访问

【目的要求】

  1.了解中风与历节病合篇的意义。

  2.掌握中风的脉证与辨证。

  3.掌握历节病的脉因证治。

〖主要内容〗

  本篇重点论述了中风和历节病的证治本篇重点论述了中风和历节病的证治,也论述了瘾疹、胸满、痫、狂、头风、脚气等十余种疾病的辨证论治。由于这些疾病,多属风邪或湿邪引起的疾患,多有肢体不能正常活动的病症,故合为一篇讨论。

  本篇所论的中风,属内伤杂病,故与《伤寒论》所述中风不同。

  中风,又名卒中,病因正气不足,感于风邪,痰火内发所致。其发病急骤,病症多端,有风性善行数变的特征,故称中风。证侯多见突然昏倒,丧失神志,然后出现口眼斜,半身不遂等症。

  历节病是病邪遍历关节,有关节肿大疼痛等症。病因肝肾不足,风寒湿邪侵入机体,留滞关节而发病。若日久不愈,又有邪气闭郁肢体关节,郁而化热,停湿留瘀等复杂病变。

【原文讲解】

〖中风证治〗

  病因:正气不足,感于风邪,痰火内发所致。

  症状:多见突然昏倒,丧失神志,然后出现口眼 斜,半身不遂等。

  特征:发病急骤,病症多端,有风性善行数变的特征。

  第一条   第二条   第三条

〖历节证治〗

  病因:肝肾不足,风寒湿邪侵入机体,留滞关节而发病。

  症状:关节肿大疼痛等。

  传变:日久不愈—→邪气闭郁肢体关节—→郁而化热—→停湿留瘀。

  第四条 第五条 第六条 第七条 第八条 第九条  第十条

第1条

〖原文〗

  夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。

〖词解〗痹:指中风病机,经络血脉气血不通。

〖释义〗

  中风者正气已虚,肝肾阴血亏损,阳气不足,故脉来微弱。阴血不足,肝风易动,风燥化火,或五志化火,故脉数。火热灼液为痰,痹阻脉络,气血不能畅行,筋脉失养,故病变轻者出现一臂偏废;重者一侧肢体不能随意运动而成半身不遂。

〖中心思想〗本条论述中风的辨证。

〖按语〗中风病病因、病机复杂。阴不涵阳之阳,阴虚所生之热,五志所化之火,皆可上行于头,故临证多见寸脉大于尺脉。可知数脉是言其火热上行,多见头痛而晕,头目皆胀,足飘无力,所以脉微而数是中风病病机定音之词。

第2条

〖原文〗

  寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚;络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。

  邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。

〖词解〗贼邪不泻:贼邪指伤人之邪气,如风邪、寒邪等。不泻是说邪气留于经络血脉,不能排出。

  喎僻:指口眼歪斜。

  重不胜:指肢体重滞,不易举动。

  舌即难言:谓舌强,语言不清。

〖释义〗

  由于肝肾阴血亏损,阴不敛阳,虚阳浮越于外,故脉浮。经络血脉中阴血不足,不能御邪,是其主要的病因病机。风寒之邪,乘虚侵袭,邪气留于肌表经络血脉,故脉紧。风寒邪气在肌表,闭塞经脉,是病机进一步发展。邪气留而不去,或在左,或在右。邪气侵袭之侧,脉络闭塞,气血受伤,故筋缓而不用。无邪之侧,气血运行正常,正气独治,故筋拘急。缓者为急者所牵引,故见口眼斜,半身不遂。

  中风的辨证,病变轻浅者,邪中络脉,营气不能运行于肌表,以致肌肤麻木不仁。病变较重者,邪中经脉,经脉阻滞,气血不能运行于肢体,以致肢体重滞不易举动。病势更为深重者,是邪气传入于腑,如胃腑缓弛不用,胃中湿浊郁蒸,神失清灵,故不识人。病势最为深重者,邪气传入于脏,如邪气归心,乱其神明,则舌强难言,津液失摄而口中吐涎。

〖中心思想〗本条论述中风的病因、病机和脉证。

〖按语〗本条揭示出中风病病因、病机的复杂性。中风一病,既有外邪之诱发,又有肝肾之不足。肝肾阴血不足,既可引起络脉空虚,不能御邪,又可引起虚阳外浮,使已虚之气血浮于上,浮于外。寒、热、虚、实,其辨证要从病因病机之复杂性上看,才能看透。

  后段揭示中风病的传变过程,由病邪之轻重,病位之浅深,可分为中络、中经、中腑、中脏四个病情阶层。本文的精神,至今仍是指导中风病辨证的思想方法。

〖教学参考〗

  徐彬《金匮要略论注》:“此段主一紧字,言中风之偏于寒者,邪自外入,其证必以渐而深矣。谓中风而寸口脉得浮而紧,紧是寒,浮为虚,故不能阴阳相调而令脉外见,则虚寒相搏,邪即结滞于外之皮肤矣。然浮因血虚,络者血所养也,虚则络空失养,无力御邪,邪乃不泻,盛于皮肤,其或左或右,与邪并者气多而缓,正之无病者,反气少而急,一急一缓,正邪相引,僻不能如常人之遂意矣。此尚属皮肤近络之病也。若邪在络不去,则邪方入,卫气不得运,皮肤不仁,然犹在经脉之外;若在经,则邪入营脉之中,内骨外肉皆失所养故重着,然犹在躯壳之间,至入腑,腑邪必归于胃,胃为六腑之总司也,于是风入胃中,胃热必盛,蒸其津液,结为痰涎,气壅隧道,胃之支脉络心者,才有壅塞,即堵其神气出入之窍,故不识人。试观……按住颈间两人迎脉,气即壅逆不识人。人迎者,胃脉也,则不识人之由胃气壅,不信然哉。至入脏则诸脏受邪至盛,必并入于心而乱其神明,神明无主,则舌纵难言,廉泉开而流涎沫矣。”

第3条

〖原文〗

  寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,营缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经,则身养而瘾疹;心气不足,邪气入中,则胸满而短气。

〖词解〗瘾疹:即风疹类疾病,由邪气闭于肌表,故时发时止。

  入中:指邪气内传,伤于脏腑。

〖释义〗

  由于营血不足,脉行无力,得缓脉;卫气不足,温煦之气不及,脉行迟慢,得迟脉;营卫气血虚弱,故易感风邪。若有风邪中经,则气血欲行不能行,汗湿欲透不得透,风湿郁在肌表,可发生皮肤搔痒,风疹外出。若心之气血不足,邪气内传,中于心肺,使胸中气机不利,则胸胁胀满而短气。

〖中心思想〗本条论述瘾诊和胸满等风病的病机。

〖教学参考〗

  沈明宗《金匮要略编注》:“此卫阳气虚而招风中也,寸口脉迟者,真阳气虚,阴寒气盛,故曰迟则为寒。正气虚而受风,脉则缓而不紧,故曰缓则为虚,然缓有二辨,若见亡血,为缓在内,气虚不摄,则内病亡血;若见中风,为缓在外,乃阳虚卫弱而招风中。若营卫未致大虚,邪气不能内入,持于经络,风血相搏,风邪主病,则发身痒瘾疹,邪气外出之征,即风强而为瘾疹是矣。若心气不足,正不御邪,进而扰乱于胸,大气不转,津液化为痰涎,则胸满短气,是心肺中风为病也。盖贼风内入最怕入心乘胃而成死证。”

第4条

〖原文〗

  寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。

〖词解〗如水伤心:心主血脉,如水伤心,犹言水湿伤及血脉。

  黄汗:汗出色黄之症状。

〖释义〗

  肝血肾气不足,肝血虚则脉弱,筋脉不强,肾气虚则脉沉,骨骼不坚。筋骨不强的病人在汗出腠理开泄之时,又入冷水中,寒湿内侵,伤及血脉,浸淫筋骨,流入关节,气血不能运行,郁为湿热,故周身关节肿痛,又出黄汗,故名历节。

〖中心思想〗本条论述历节的病因、病机和脉证。

[按语]本条的主要精神,在于说明历节病的病机,乃肝肾先虚为病之本,寒湿外侵为病之标。其病虽留注筋骨,实与其所合之脏关系甚大,临证施治时,不可舍本求末。

本条论述历节的病因、病机和脉证。

〖教学参考〗

  1.沈明宗《金匮要略编注》:“此肝肾虚而伤水,病历节黄汗之因也。经以两手寸关尺皆为寸口,此寸口者,即两手脉沉而弱也。沉为肾气不足而主骨,弱为肝血虚而主筋,然肝肾气血不足,则寸口脉沉而弱。肝肾虚而汗出入水,水湿伤而流于关节筋骨之间,为邪在表,则病历节而不病黄汗。或内入伤营,为入水伤心,则病黄汗矣。然伤邪虽一,病分表里不同,此总结为历节黄汗出,故又曰历节也。”

  2.临床应用:由于肝肾不足,筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一。故临床对风寒湿痹久治不愈,有骨变筋缩之变化者,常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药补益肝肾,强壮筋骨,如独活寄生汤、三痹汤。

第5条

〖原文〗

  趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。

〖词解〗趺阳脉:在足背上五寸骨间动脉处,即冲阳穴。可候胃气变化。

〖释义〗

  胃中素有湿热,故脉滑。内热外蒸而腠理开泄,故脉浮汗自出。若汗出入水中,或汗出当风,寒湿内侵,郁为湿热,可以成为历节病。

〖中心思想〗本条论述胃有湿热容易外感寒湿成为历节病。

〖教学参考〗

  徐彬《金匮要略论注》:“此即言历节因风湿,其在胃在肾不同,而皆因饮酒汗出当风所致。乃历节病之因于风者也。谓趺阳脾胃脉也,谓为实,知谷气实,浮为热盛,故汗自出;然谷何以不行而实,岂非酒湿先伤之乎?胃何以致热,岂非风搏其湿乎?”

第6条

〖原文〗

  少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。

〖词解〗少阴脉:指手少阴神门脉,在掌后锐骨端陷中;足少阴太溪脉,在足内踝后五分陷中。

〖释义〗

  由于血气不足,故少阴脉弱。风邪乘虚而入,故少阴脉浮。风邪侵入,化热耗伤阴血,不能营养筋骨,筋脉躁急,故关节掣痛,不能屈伸。本证治法,当以养血活血,发散风热为主。

〖中心思想〗本条论述血虚,风邪外侵的历节病病机。

第7条

〖原文〗

  盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。

〖词解〗盛人:指身体肥胖的人。

〖释义〗

  病人平素阳气不足,湿气较盛,所以短气。阳气不固,自汗出,汗出则腠理空虚,又饮酒出汗,腠理大开,风邪侵入,与湿邪相合,流入关节,阻碍气血运行,所以脉涩小,关节疼痛不可屈伸。本病当以温经复阳,祛风去湿之剂,如桂枝附子汤、甘草附子汤。

〖中心思想〗本条论述历节病的病因和病机。

〖按语〗以上三条皆论及历节的成因,虽各有所偏,但归纳起来,则里虚不足(包括肝肾精血亏虚及气虚)为内因、风寒湿侵袭为外因,汗出腠理开泄则为风寒湿侵袭创造了条件。

第8条

〖原文〗

  诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

  桂枝芍药知母汤方:

  桂枝 四两  芍药 三两  甘草 二两  麻黄 二两  生姜 五两   白术 五两  知母 四两  防风 四两  附子 二枚(炮)

  上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

〖词解〗魁羸:形容关节肿大。沈氏、尤氏、《金鉴》俱作:“魁羸(wāng léi)”,是指身体瘦弱。

  脚肿如脱:形容两脚肿胀,且又麻木不仁,似乎和身体要脱离一样。

  温温:作蕴蕴解,谓心中郁热烦闷不舒。

〖释义〗

  风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,邪留关节,气血流行不畅,故肢节肿大疼痛。湿阻中焦,流注于下,故两脚肿重如脱。湿邪郁于内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子温阳通络,散寒化湿;防风散风;生姜、甘草健中散湿;芍药敛阴活络;知母滋阴清热降火。

〖中心思想〗本条论述风湿历节的辨证论治。

〖教学参考〗

  1.临床应用:本方用于感受风湿,化热伤阴之痹证。其症可见发热恶寒,遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热,或全身表现虚寒而局部有热者。若掣痛难以屈伸,得热痛减者,倍加麻黄、附子;身体关节重着肿胀,遇阴雨加剧者,倍加白术;湿已化热,关节红肿热痛者,倍加芍药、甘草、知母。目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎类风湿关节炎以及神经痛等病证。本方治疗类风湿关节炎发热者,加生石膏、薏苡仁;血虚肢节肥大者,加鸡血藤、鹿草、白芷;湿盛肢节肿大者,如萆薢、泽泻、防己;气虚加黄芪;服药后胃脘不适,可加蜂蜜同服。

  2.尤怡《金匮要略心典》:“诸肢节疼痛,即历节也;身体魁羸,脚肿如脱,形气不足而湿热下甚也;头眩短气,温温欲吐,湿热且从下而上冲矣,与脚气冲心之候颇同。桂枝、麻黄、防风散湿于表;芍药、知母、甘草除热于中;白术、附子驱湿于下;而用生姜最多,以止呕降逆,为湿热外伤肢节,而复上冲心胃之治法也。”

第9条

〖原文〗

  味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄。咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。

〖词解〗三焦无所御:御作“统驭”、“统治”解;指营卫之气不能灌通三焦,空虚也。

  四属断绝:身体四肢的气血营养得不到供给。

〖释义〗

  人之饮食,五味调和,可以养人,如偏嗜太过,或有不及,则可以致病。如过食酸则伤肝,伤筋,筋伤弛缓不用,运动无力,所以谓之泄。过食咸则伤肾,伤骨,骨伤痿弱不能行立,所以谓之枯。过食酸咸味,损伤肝肾,精竭血虚同时存在,谓之断泄。肝肾俱伤,气血亦因之而衰弱,营血卫气不能运行于三焦,身体四肢得不到营养,日渐羸瘦。湿浊留注于下,所以两脚肿大,关节疼痛,痛处黄汗出,郁而发热,是属历节病。若全身黄汗出,肿胀,胫冷,无痛楚,是为黄汗病。

〖中心思想〗本条是论述过食酸咸,内伤肝肾所致的历节病。

第10条

〖原文〗

  病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。

  乌头汤方:治脚气疼痛,不可屈伸。

  麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两(炙) 川乌五枚(咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头)

  上五味, 咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合。不知,尽服之。

〖词解〗气:寒气。

〖释义〗

  寒湿侵袭于关节之间,凝结不去,阻碍气血的运行,所以关节疼痛不可屈伸,强直拘急,脉象沉紧。治以乌头汤散寒止痛。方中麻黄辛温,散风寒湿邪;乌头温通阳气;芍药、甘草缓急止痛,通络敛阴;黄芪益气祛湿,可制麻黄发汗太过;乌头大辛大热,有毒,用白蜜之甘润以缓其燥热,并能解毒。本方使寒湿之邪微微汗出而解,邪去而正气不伤。

〖中心思想〗本条论述寒湿历节的辨证论治。

〖教学参考〗

  1.临床应用:本方用于治疗寒邪偏胜之痛痹,证见肢体关节疼痛较剧,痛有定处,关节不可屈伸,畏寒喜热,局部皮色不红,触之不热,舌苔白,脉弦紧。病在上肢者加桑枝、秦艽;病在下肢者,加桑寄生、牛膝;若寒甚痛剧者加草乌、桂枝;病久挟有瘀血者,加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇;兼气血两亏者,加人参、黄芪、当归、芍药;寒阻痰凝,兼有麻木者,酌加半夏、桂枝、南星、防风;病久肝肾阴虚,关节畸形,酌加当归、牛膝、枸杞子、熟地等。有用本方加虫类药治疗硬皮病获效者。此外,本方可治疗风湿性关节炎类风湿关节炎、肩关节周围炎、三叉神经痛、腰椎骨质增生症,属寒湿痹阻者。

  方中乌头为峻猛有毒之品,故用乌头炮用,且煎药时间宜长,或与蜂蜜同煎,以减其毒性。服乌头汤后,若唇舌肢体麻木,甚至昏眩吐泻,应加注意,如脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化,则为“瞑眩”反应,是有效之征。古人有“药弗瞑眩,厥疾难瘳”之说。如服后见到呼吸急促、心跳加快,脉搏有间歇等现象,甚至神志昏迷,则为中毒反应,应当立即采取急救措施。

  2.尤怡《金匮要略心典》:“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去,而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗而散者,故以黄芪之补,白芍之收,甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪。”

【本篇小结】

  本篇论述中风和历节等病的病因、病机、症状及治法。

  中风病的病因,有外因诱发,气血两虚,肝阳上亢,痰浊内发。病机是经脉之气痹阻。辨证当分中络、中经、中腑、中脏,更要详审虚、实、寒、热、痰。在辨证论治方面,若属气血亏损,虚阳上越,痰浊风寒痹阻的中风,可用候氏黑散,清肝化痰,养血祛风。若属五脏火热炽盛,血热上逆的中风,可用风引汤,清热降火,镇惊熄风。若属阴血亏损,肝风心火上扰的狂妄证,可用防己地黄汤,滋阴降火,养血熄风。若属风湿在上的中风或头风病,可用头风摩散,温散风寒湿邪。若属血虚外寒的中风偏枯,或痱等证,可用续命汤,散邪补虚。中风偏枯,风寒深入,郁而化热,可用三黄汤散寒清热补卫气;温热内郁,影响肺胃,又有随证加减。若属中风入脏,脾肾两虚者,可用术附汤温暖脾肾。有风气入营,大汗消瘦的厉风气,可用越婢加术汤,清热散风,调和营卫。仅侯氏黑散、风引汤二方,就已展示了中风病的治外风,治痰火,治血痹,补阴血等重要的治略思想。

  关于历节病的病因,内因方面由于肝肾不足,气血两虚;外因方面为汗出入水中,饮酒当风。但当外邪侵入后,正邪相争,可以寒化,可以热化,在辨证方面分风湿与寒湿两大类。桂枝芍药知母汤是治疗风湿历节,乌头汤治疗寒湿历节。扼要地指出了历节病寒热虚实的辨证方法和治疗原则。

  其他的风病,论述了风湿在表的瘾疹,风邪入中的胸满短气证等病的辨证论治。

【复习自测】

  1.什么是中风?

  答:中风,又名卒中,病因正气不足,感于风邪,痰火内发所致。症见突然昏倒,丧失神志,然后出现口眼斜,半身不遂等症;因发病急,变化多端,如风性善行数变,故称中风。

  2.如何根据病情轻重对中风病进行辨证?

  答:由于肝肾阴血亏损,阴不敛阳,虚阳浮越于外,故脉浮。经络血脉中阴血不足,不能御邪,是其主要的病因病机。风寒之邪,乘虚侵袭,邪气留于肌表经络血脉,故脉紧。风寒邪气在肌表,闭塞经脉,是病机进一步发展。邪气留而不去,或在左,或在右。邪气侵袭之侧,脉络闭塞,气血受伤,故筋缓而不用。无邪之侧,气血运行正常,正气独治,故筋拘急。缓者为急者所牵引,故见口眼斜,半身不遂。

  中风的辨证,病变轻浅者,邪中络脉,营气不能运行于肌表,以致肌肤麻木不仁。病变较重者,邪中经脉,经脉阻滞,气血不能运行于肢体,以致肢体重滞不易举动。病势更为深重者,是邪气传入于腑,如胃腑缓弛不用,胃中湿浊郁蒸,神失清灵,故不识人。病势最为深重者,邪气传入于脏,如邪气归心,乱其神明,则舌强难言,津液失摄而口中吐涎。

  3.什么是历节病?

  答:历节病是病邪遍历关节,有关节肿大疼痛等症。病因肝肾不足,风寒湿邪侵入机体,留滞关节而发病。

  4.试分析桂枝芍药知母汤方证?

  答:风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,邪留关节,气血流行不畅,故肢节肿大疼痛。湿阻中焦,流注于下,故两脚肿重如脱。湿邪郁于内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子温阳通络,散寒化湿;防风散风;生姜、甘草健中散湿;芍药敛阴活络;知母滋阴清热降火。

  5.试分析乌头汤方证?

  答:寒湿侵袭于关节之间,凝结不去,阻碍气血的运行,所以关节疼痛不可屈伸,强直拘急,脉象沉紧。治以乌头汤散寒止痛。方中麻黄辛温,散风寒湿邪;乌头温通阳气;芍药、甘草缓急止痛,通络敛阴;黄芪益气祛湿,可制麻黄发汗太过;乌头大辛大热,有毒,用白蜜之甘润以缓其燥热,并能解毒。本方使寒湿之邪微微汗出而解,邪去而正气不伤。

  6.试谈脚气病的辩证论治。

  答:本篇有“矾石汤:治脚气冲心”。人之阳气虚弱,不能运化水湿,又有水湿毒气伤于下,留滞不去,郁蒸而成热毒,上冲于心,故下肢肿大,麻痹不仁,屈伸不利,心悸不安。用矾石酸涩性燥,能收湿解毒,毒散湿收,上冲自止,脚肿自消。

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发表于:2011-11-09 21:04

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